Общее описание заболевания

Фибрилляция и трепетание предсердий (мерцательная аритмия) являются распространенными видами нарушения ритма сердца, которые могут привести к серьезным осложнениям и ухудшению качества жизни человека. Эти состояния характеризуются неправильным, чаще ускоренным сердечным ритмом, сопровождающегося такими симптомами, как слабость и одышка.

Фибрилляция предсердий (ФП) — нарушение ритма сердца, при котором предсердия эффективно не сокращаются, а хаотично и несинхронно колеблются. Это может привести к неэффективной работе сердца, развитию сердечной недостаточности, увеличению риска ишемического инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений.

Трепетание предсердий — более организованный, но все же быстрый и неэффективный ритм сокращения предсердий, который также приводит к развитию сердечной недостаточности и повышает риск тромботических осложнений.

Причины развития

Фибрилляция и трепетание предсердий развиваются вследствие нарушений электрической системы сердца и ее нестабильности. В нормальных условиях электрические импульсы, генерируемые в синусовом узле (естественный пейсмейкер сердца), распространяются по предсердиям и желудочкам в заданном порядке, обеспечивая регулярные и синхронные сокращения. При ФП и трепетании эти импульсы могут генерироваться более мощными эктопическими очагами, расположенными вне синусового узла, вследствие чего становятся хаотичными, что приводит к нескоординированным сокращениям и потере их эффективности.

Клиническая картина

Клинические симптомы, как правило, не специфичны и могут варьироваться от полного отсутствия каких-либо проявлений или незначительной одышки при физической нагрузке до явлений тяжелой сердечной недостаточности.

Наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на:

• ощущения сердцебиения или трепетания в груди,
• слабость,
• одышку,
• снижение переносимости физических нагрузок,
• тяжесть в грудной клетке,
• головокружения.

В отдельных случаях, на фоне высокой частоты сердечных сокращений могут отмечаться сильные давящие, жгучие боли за грудиной. Данное состояние требует немедленного обращения за медицинской помощью.

Осложнения

Течение фибрилляции и трепетания предсердий может сопровождаться развитием таких грозных осложнений как:

• Инсульт. Неэффективность сокращений приводит к застою крови в ушке левого предсердия, что способствует формированию тромбов, их отрыву и последующему распространению с кровотоком. Перекрытие просвета сосудов головного мозга тромбом является основной причиной ишемического инсульта.
• Сердечная недостаточность. Длительно сохраняющиеся нарушения ритма, перегрузка объемом левого предсердия способствует увеличению полостей сердца, снижению эффективности сокращений желудочков, развитию и прогрессированию сердечной недостаточности.
• Деменция. Хроническая гипоперфузия головного мозга, а также высокий риск микроинсультов на фоне ФП связан с повышенным риском развития когнитивных нарушений и деменции.
• Хроническая усталость и снижение качества жизни. На фоне сохраняющихся нарушений ритма, у большинства пациентов отмечается усталость, снижение толерантности к физической нагрузке и снижение общей физической активности, а рецидивирующие пароксизмы аритмии существенно ухудшают качество жизни пациентов.

Факторы риска ФП

Основными факторами риска развития ФП являются:

• Возраст. Риск развития ФП достоверно увеличивается с возрастом.
• Отягощенный семейный анамнез. Наличие ФП у родственников может увеличивать риск развития ФП у потомков.
• Чрезмерное употребление алкоголя способствует нарушению водно-электролитного баланса и электрической нестабильности сердца.
• Синдром обструктивного апноэ сна. Остановки дыхания в период сна, повышение транспульмонального давления, растяжение полостей сердца ассоциировано с повышенным риском ФП.
• Сверхинтенсивные физические нагрузки также могут увеличивать риск развития ФП, особенно у лиц с сопутствующей патологией сердца.

Генетические факторы

Важнейшую роль в развитии ФП и трепетания играют генетические факторы. Некоторые исследования показали, что лица, имеющие в первой линии родственников, страдающих ФП, также имеют повышенный риск развития аритмии.

Генетическая предрасположенность обусловлена существующей связью между определенными генами, отвечающими за функционирование ионных каналов и регулирующими электрическую активность сердца, и риском развития фибрилляции предсердий. Мутации в этих генах могут повлиять на способность клеток сердца генерировать и передавать электрические импульсы.

Генетическое тестирование в ряде случаев позволяет выявить наличие мутаций или вариантов генов, ассоциированных с ФП, однако чаще аритмия представлена множеством синергических факторов, и, как правило, зависит не только от генетических, но и сопутствующих патологий.

Наряду с генетическими факторами, фибрилляция и трепетание предсердий могут возникать в связи с различными причинами и состояниями, оказывающими влияние на проводящую и электрическую систему сердца:

• Артериальная гипертензия является одной из наиболее распространенных причин развития ФП.
• Ишемическая болезнь сердца. Нарушение адекватного кровоснабжения миокарда может привести к электрической нестабильности миокарда и нарушениям ритма.
• Врожденные аномалии структур сердца могут нарушать нормальную гемодинамику и с течением времени приводить к появлению аритмий.
• Хронические заболевания: сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая болезнь почек, тиреотоксикоз существенно увеличивают риск развития ФП.
• Ожирение. Повышенная нагрузка на миокард и системное воспаление у пациентов с избыточной массой тела с течением времени может стать причиной развития ФП.
• Операции на сердце. Любые хирургические вмешательства на сердце могут значимо повысить риск развития аритмии.
• Несбалансированные диеты способствуют дисбалансу электролитов, дефициту уровня калия, что может сопровождаться развитием ФП.

Диагностика фибрилляции и трепетания предсердий

Диагностика фибрилляции и трепетания предсердий, как и любого иного заболевания, начинается с осмотра врача, выявления жалоб, подробного сбора анамнеза, включая семейный анамнез, физикального осмотра с оценкой пульса, артериального давления и аускультации сердца.

Инструментальные методы диагностики включают:

• Электрокардиограмму (ЭКГ). ЭКГ является наиболее доступным, стандартным методом диагностики фибрилляции и трепетания предсердий, позволяющим объективно оценить ритм сердца и характер его нарушений. 
• Холтеровское мониторирование. Регистрация ЭКГ в течение 24-48 часов (или дольше) с помощью носимого устройства позволяет в ряде случаев выявить кратковременные эпизоды ФП, которые могут не проявляться во время записи стандартной ЭКГ, но скрыто обуславливать высокий риск развития осложнений.
• Эхокардиографию. Эхокардиография используется для визуализации структур сердца и оценки внутрисердечной гемодинамики, что позволяет дифференцировать потенциальные причины ФП и оценить осложнения.
• Стресс-тесты. Если симптомы аритмии проявляются во время интенсивной физической нагрузки, в некоторых случаях могут применяться провокационные стресс-тесты.

Основой фундаментальной диагностики нарушений ритма и оценки электрической системы сердца является электрофизиологическое исследование (ЭФИ). ЭФИ широко применяется для выявления источника аритмии и оценки эффективности антиаритмической терапии. Кроме того, ЭФИ является обязательной частью при планировании хирургического лечения аритмии — катетерной абляции.

Тактика лечения фибрилляции предсердий

Восстановление нормального ритма сердца (синусового ритма) является ключевой стратегией в управлении фибрилляцией предсердий, особенно в случаях, когда аритмия диагностируется в течение первых 48 часов после начала пароксизма.

При сроках пароксизма, не превышающих 48 часов, могут быть рассмотрены:

• Медикаментозное восстановление ритма. Для восстановления синусового ритма используются такие лекарственные препараты как пропафенон или амиодарон.
• Электрическая кардиоверсия. Может быть рассмотрена, если медикаментозная терапия оказалась неэффективной или ее проведение противопоказано. Электрическая кардиоверсия позволяет восстановить синусовый ритм при помощи синхронизированного электрического разряда.

В случае длительности пароксизма более 48 часов показаны:

• Чреспищеводная эхокардиография (ЭхоКГ). Перед планированием кардиоверсии у пациентов с пароксизмом ФП более 48 часов обычно проводится чреспищеводная ЭхоКГ для исключения тромбоза ушка левого предсердия и минимизации риска развития ишемического инсульта во время проведения процедуры.
• Компьютерная томография ушка левого предсердия с внутривенным контрастированием. Также служит методом, позволяющим исключить тромбоз ушка левого предсердия и является альтернативой чреспищеводной ЭхоКГ в ряде случаев.
• Антикоагулянтная терапия. Пациентам с ФП показан прием антикоагулянтов в течение нескольких недель перед и после кардиоверсии, чтобы минимизировать риск тромбоэмболических осложнений.

После обеспечения безопасности процедуры может быть проведена как медикаментозная, так и электрическая кардиоверсия.

Длительная терапевтическая стратегия включает в себя подбор и постоянный прием антиаритмических лекарственных препаратов, позволяющих достичь устойчивости синусового ритма, а также прием антикоагулянтов, позволяющих эффективно контролировать риск тромботических осложнений, ассоциированных с фибрилляцией предсердий.

Важно отметить, что выбор стратегии восстановления и поддержания ритма должен учитывать индивидуальные особенности пациента, включая выраженность симптомов, поражения структур сердца, наличия сопутствующих заболеваний и риска осложнений.

Профилактика

Управление факторами риска, такими как артериальная гипертензия, сахарный диабет и ожирение, может помочь предотвратить развитие или прогрессирование ФП.

Приверженность принципам здорового образа жизни, регулярные физические упражнения, здоровое питание и отказ от употребления алкоголя — все это является ключевым в профилактике нарушений ритма.

Основные аспекты профилактики фибрилляции и трепетания предсердий включают:

• Просветительскую деятельность. Предоставление пациенту информации о современных стратегиях управления ритмом и риске возможных осложнений.
• Психологическую поддержку. ФП может оказывать существенное влияние на качество жизни и психологическое состояние больных, в этой связи психологическая поддержка и консультирование являются неотъемлемой частью комплексного подхода к лечению и реабилитации.
• Индивидуальная стратегия и мониторинг. Разработка индивидуального плана лечения и регулярный мониторинг состояния позволяют существенно улучшить приверженность лечению и увеличить его эффективность.
• Соблюдение рекомендаций. Адекватное разъяснение пациентам всех аспектов лечения и необходимости соблюдения рекомендаций для снижения риска развития осложнений. Обучение пациентов стратегиям управления ритма в домашних условиях и показаний для экстренного обращения за медицинской помощью
• Физическая и кардиореабилитация. Наряду с лекарственной терапией, помощь пациентам должна включать методы адаптации к физической активности и поддержанию функциональности. Применение специализированных программ реабилитации позволяет существенно уменьшить явления сердечной недостаточности и улучшить качество жизни пациентов.

Заключение

Фибрилляция и трепетание предсердий являются наиболее распространенными аритмиями в клинической практике. Они оказывают существенное влияние на качество жизни пациентов и характеризуются высоким риском таких осложнений как ишемический инсульт и сердечная недостаточность.

Ранняя диагностика и своевременное начало лечения играют ключевую роль в профилактике осложнений, ассоциированных с фибрилляцией и трепетанием предсердий.